Exploando Lo Incomprensible

Diagnósticos enfermeros, problemas de colaboración... y goles por la escuadra!

  De vez en cuando, mientras ejercemos nuestras actividades laborales, se nos plantean una serie de dudas repecto a nuestro rol, nuestras funciones, nuestro papel dentro del equipo de salud, etc., casi siempre debido a algún hecho ocurrido en el transcurso de las horas. Errores de medicación, eventos adversos, ausencia de informes y/o registros, compotamientos éticamente reprochables, criterios de gestión discutibles, etc. En estas conversaciones improvisadas se ofrecen todo tipo de planteamientos y desde todos los puntos de vista, incluso desde los extremos. Sí, curiosamente no existe consenso en nuestra profesión, a diferecia, generalmente, del estamento médico que, ya sea a través de un pacto de silencio o por corporativismo, suelen coincidir púlicamente en sus apreciaciones (quizás no en petit comité).  
  Pero lo que va siendo común es la frecuencia con la que se dan planteamientos inmovilistas, puntos de vista tradicionales, conservadores, afirmaciones interiorizadas del status quo como situación heredada e inevitable... Alguna voz hay que trasciende más allá del inmovilismo en el que parece residir un número nada desdeñable de profesionales. Peero son voces poco oídas o poco audibles, según coómo. Pero el gran número de opiniones se mueve al entrono de un intervalo bien definido. Si dibujáramos una línea de opinión, estoy convencido de dónde se situaría dicho intervalo (y no, no me apoyo en ningún estudio, es mi simple opinión) :

   Hace ahora ya 11 años, en el 2004 el Col·legi Oficial d'Infemeria de Barcelona publicó el estudio "Enfermeras hoy: cómo somos y cómo nos gustaría ser. Conclusiones del estudio sociológico 2004". En él se mostraba en gráfica el siguiente dato (no recogido en el texto): 

• ante la pregunta "¿Podría valorar la importancia actual de las siguientes problemáticas?", la respuesta que obtuvo una puntuación más baja fue "la rutinización del ejercicio profesional". Las de mayor puntuación fueron tres: "retribuciones insuficientes", "falta de incentivos profesionales" y "precariedad laboral". Por el contrario, definen un nivel alto de satisfación de las enfermeras con su profesión. ¿Es coherente estar satisfecho de lo que haces y , a la vez, afirmar que lo que menos te importa es que eso que haces se haya convertido en una rutina mientras que eres del 80% de los profesionales que además volvería a escoger la misma profesión y del 85% de los que se sienten capacitados para asumir más responsabilidades, aunque haya precariedad laboral, rettribuciones insuficientes e incenivos inexistentes? ¡Y nos quedamos tan anchos! ¿En qué nos hemos convertido?

  Rutinización del ejercicio profesional: en ese sentido se mueven las opiniones a que me refería anteriormente. Nos parece hasta normal, lo aceptamos tal cuál, no nos parece importante, siempre ha sido así (¡Ay, qué pocas veces se nos aparece la idea de "Me la pela si siempre se ha hecho así" y la de "Yo no paso"! ¿Dónde estan las vallas publicitarias?). Cada vez encuentro más resistencias, discrepancias con mis opiniones, "qué radical eres"- "qué te han hecho los médicos, qué estás en contra de ellos" - "a mi también me gustaría un mundo utópico..." - "y para qué sirve eso del N-N-N" - "bastante faena tengo para que vengáis a comernos el tarro" - "si lo hacemos es porque ellos no lo hacen, es nuestra función" - "no, no somos policías, pero alguien tiene que vigilar que ellos lo hayan hecho"... Sólo son algunos de los comentarios escuchados en nuestras conversaciones.
    ¿En qué nos hemos convertido? O tal vez, mi visión se ha distorsionado y radicalizado. ¿En qué punto de la recta os situáis? Decidme: ¿qué pensáis de los siguientes ejemplos?, necesito saber si estoy equivocado y debo reestructurar críticamente mis opiniones. ¿Cuáles son? Parto de la idea de que impulsar no es sinónimo de invadir, acaparar, apropiarse de competencias ajenas o subordinarse a ellas. Y no me sirve oir "pero es que ya lo estamos haciendo así", tal vez ese sea el problema de nuestra invisibilidad, querer afirmar lo ajeno como propio. Sed críticos, no destructivos, por favor.

1.  Triaje. Un tema ya olvidado, aceptado y asumido. ¿Funciona? Sí, pero ¿qué no funciona si lo lidera enfermería...? Sólo recordar que ha sido necesario convencernos con investigaciones sobre el triaje, que mostraban una mejor realización y adecuación a la patología del paciente con el triaje enfermero que con el triaje médico.
2. Consentimientos informados. ¿Quién puede decirme que en su centro nunca se da un consentimiento por parte de enfermería? "Si claro, pero como no revise yo si está el consentimiento antes de la IQ, me cae una...". Pero ¿acaso somos nosotros los responsables de ello? ¿somos nosotros el cuerpo de vigilancia de las "apneas de memoria" médicas? Y además lo protocolizamos y realizamos check-list. Sí, ya se que enfermería también participamos del proceso por el cuál se solicita el consentimiento, pero ¡es que no me veo representado en él! ¡Hagamos un consentimiento de nuestra actividad, incluyámoslo junto al ya existente". Eso es impulso, no la apropiación ni subordinación actual.
3. Conciliación de tratamiento. Otro tanto. Recientemente he podido asistir a una presentación de cómo se llevaba a cabo la conciliación en un gran hospital catalán. La realizaba enfermería y posteriormente era validada por el médico responsable y por farmacia. Claro... es más fácil decir ok a los datos recogidos por otro que no tener que realizar la labor de preguntar, recoger y listar los datos farmacológicos del paciente uno mismo.
4.  Prescripción. Ya sé que es un tema espinoso, conflictivo (del cuál no me he preocupado demasiado por obtener una información lo más completa posible, mea culpa) y que presupone la poca competencia de enfermería tal y como está redactado el proyecto (estó sí lo he leído). Pero, ¿de verdad queremos prescribir? ¿O tan sólo se trata de poder prescribir aquellos productos y fármacos cuya venta no precisa de receta? Si es así, ¿para qué? Y si no es así, ¿qué gano recetando ATBs, analgésicos y demás? ¿Somos competentes para ello? Sí, en líneas generales, pues creo que falta mucha formación. Pero ¿está en nuestra razón de ser el poder/deber prescribir?
5. Algún ejemplo más: registros con ítems que sólo son meros controles de acciones médicas (múltiples ejemplos); ...

   ¿He de radicalizarme más hacia la derecha de la línea o hacia la izquierda, tal y como yo entiendo su destino? ¿O es que tal vez he de tomar una tercera vía?
     

Explorando Lo Incomprensible

Despersonalización = cosificación y reificación = el paciente cáscara

  Comienza a poducirse en la red, de nuevo, una serie de entradas que tienen como nexo común al ¿olvidado? paciente como persona. El movimiento no es nuevo pero parece que, por fin, comienza a tener entidad. Paciente como persona, como individuo, como sujeto de derecho. 

  Todos hemos sufrido (estoy seguro de ello) cómo, en el uso de la asistencia sanitaria, hemos sido tratados como objetos: objetos para la práctica médica, objetos para el uso de tratamientos protocolizados, objetos de la implacable burocracia hospitalaria, objetos molestos de la aburrida cotidianeidad asisstencial, objetos pasivos en definitiva, objetos pacientes. ¡Santa paciencia!, que decía aquél. Es lo que en filosofía se denomina cosificación o reificación: convertir a una persona en objeto, metafísico o ético, es decir, definir al otro como objeto y tratarlo como tal.
  Existen distintos criterios a la hora de decidir qué término debemos utilizar: paciente, enfermo, usuario, cliente... Cliente y usuario parecen indicar esa transformación de la persona en objeto: el cliente busca el servicio de un profesional y el usuario utiliza, por derecho, un servicio que le es ajeno; la asistencia sanitaria convierte, en este sentido, a la persona en su objeto de acción. Paciente tampoco parece integrar en sí el sentido pleno de persona como sujeto, como individuo, como ser que no sólo busca y/o utiliza un recurso sino que además participa, recíprocamente, de dicho recurso; paciente, tiene más la connotación de pasividad, de individuo pasivo, de individuo que espera (paciente-mente) a que se actúe sobre él, sin tener que participar en dicha acción. ¿Qué término utilizar entonces? Persona sana y persona enferma o enfermo (infirmus = débil, sin firmeza), creo que son las más adecuadas. De todas formas, el uso del término paciente está tan generalizado que no debe ser visto como un término negativo, sino como un término específico con un significado unívoco: persona enferma.


  Lo que quería mostrar aquí, es que debido a esta "multidimensionalidad" de la persona (J.M. Hernández Yáñez), olvidamos, en la mayoría de las ocasiones, verla en su totalidad y focalizamos nuestra actuación en uno sólo de sus aspectos.. Vemos un objeto y no un sujeto, un individuo, una persona. Ejercemos nuestra actuación sobre un aspecto concreto, obviando toda la singularidad que rodea al "objeto" de nuestra acción. La imágen que me sugiere esta parcialidad a la hora de hacer uso del sistema sanitario es la imágen de una persona que, al traspasar el umbral de dicho sistema, deja afuera todo aquello que la distingue y la personaliza, conviertiéndose así en "el paciente cáscara".
Deja de ser persona, se despersonaliza. Nos dirigimos a la cáscara y examinamos tanto su cara externa como la interna, obviando todo aquello que ésta recubre y que es la verdadera esencia de la persona; cosificamos al individuo, vemos al objeto, descartamos al sujeto, su participación, sus sentimientos, sus emociones, sus costumbres, sus deliberaciones, su capacidad de decisión... E intentamos rellenar, inconscientemente, esa cáscara con nuestras opiniones, nuestras creencias, nuestra cotidianeidad, nuestras costumbres protocolizadas, con nuestro discurso omnipotente y ególatra, con nuestras preocupaciones narcisistas... En definitiva, reuímos el contacto con la interioridad del paciente, y sólo nos interesamos por su cáscara, por su conservación y curación. Dice Allué en su libro (recomendado en la anterior entrada) que cuando hablamos de "curar" de "cuidados" hay que hacerlo en el sentido de la palabra inglesa "care" en lugar de la palabra "cure", debemos entender "curar" en un sentido pleno, holístico, no sólo dirigido a la cáscara sino al enfermo como persona, curar como guarecer, proteger, ayudar, cuidar dirigido a todos los ángulos del individuo, no sólo convertirnos en tecnólogos del curar.
  ¿Qué debemos evitar para no caer en esa despersonalización, en la cosificación de la persona? Algunas perlas extraídas del libro de Allué:

1.  "...tal vez escuchando al enfermo se puede aprender algo mas..."
2.  " No name. Las enfermeras y las auixliares desde hace cuatro o cinco años aprendieron a presentarse..."
3.  "La bata blanca de los presuntos agentes que realizan la acción asistencial se utiliza a veces como coraza..." 
4.   "...tenga que soportar que la tuteen cuando nadie lo hace ni en su casa. (...) "abuelo", "cariño", "artista" (...) Estas presuntas expresiones de afeccto (...) pueden resultar vulgares y hasta humillantes para algunos."
5.  "Promover el autocuidado"
6.  "...a mayor información mayor poder, lo que supone mayor capacidad de decisión, y, en consecuencia, mayor libertad."
7. "porque algunos  médicos (...) suelen preguntar qué hacer a la familia en una situación extrema como si  la hoizontalidad privara de raciocinio al enfermo."
8.  "Ahora, hablaba de mí como persona no del enfermo solitario de la habitación 7".
9.  "Cada persona vive una circunstancia afectiva diferente, por lo que deberían establecerse soluciones distintas para cada situación."
10. "Enfermería, el oficio más creativo dl mundo: manejo de situaciones críticas, legislación, Juicio, paciencia, medicina, psicología, energía, geriatría, pediatría, educación y escucha... Quien sea capaz de desarrollar todo esto, es alguien muy especial".

Explorando Lo Incomprensible

¿Por qué no escuchamos? Tienen mucho que decirnos...

   Somos enfermeras y como tales actuamos, defendemos nuestra posición, nuestra profesión, intentamos hacerla visible, proyectar una imágen acorde con nuestra esencia, desarrollarla y aplicarla como mejor sabemos, y hablamos de Proceso, de Cuidados, y buscamos resultados y hablamos de centralidad, de interdisciplinariedad... pero también somos, o hemos sido en alguna ocasión, pacientes; hemos estado frente a nosotros mismos; hemos visto (o no visto) nuestra propia imágen; hemos sido el "otro" en la relación entre dos; hemos dejado que nos hagan aquello que normalmente hacemos a ese "otro"; hemos sufrido para no sufrir, para que ellos (nosotros, antes) nos solventaran el problema de salud; nos han aplicado un Proceso, nos han aplicado unos Cuidados; hemos pasado por tantas manos..., pero, en definitiva, lo que nos ha ocurrido es lo que les ocurre a los "otros" cuando hacemos de enfermeras, que dejamos de ser nosotros para convertirnos en pacientes. 

  Y para ilustrar brevemente la idea de esta entrada, quiero presentaros un libro escrito hace un par de años por Marta Allué, doctora en Antropología Social y Cultural y Máster en Antropología de la Medicina, titulado "El paciente inquieto". Tan sólo he leído, de momento, los dos primeros capítulos y no dudo en afirmar que se trata de un libro imprescindible para entender por qué no somos visibles y dónde debemos buscar nuestra visibilidad. Y todo ello dicho desde fuera de nuestra profesión pero con la voz de quién sufre directa e internamente los efectos de nuestro actuar. No es un texto destructivo sobre el sistema sanitario sino una imágen de las interacciones que se suceden entre los distintos actores participantes del mismo, observaciones y reflexiones sobre los excesos y las deficiencias de estas relaciones y sobre cómo los aspectos más intangibles (actitudes, presupuestos éticos, etc.) son los más olvidados y, a la vez, los de mayor impacto.

Ed. Bellaterra - 2013

   Dice M. Allué en su formidable libro, que os emplazo a leer YA (y a releer y releer y releer...), que en nuestra relación con el mundo sanitario dejamos de ser personas para convertirnos en pacientes, que dejamos a un lado lo que somos, que nos despersonalizamos:

" Cuando pasen unos días y el enfermo empiece a entender el baile de batas blancas, habrá adquirido cierta experiencia y se habrá adaptado renunciando a ser persona para convertirse en paciente. A esas alturas habrá olvidado sus costumbres relativas al aseo personal, al hacer de vientre, a los horarios, los gustos alimentarios y los hábitos sociales y culturales. (...) Deberá estar dispuesto a desnudarse física y moralmente delante de extraños en cualquier momento del día" pág. 28.

    Es entonces, ante esta pérdida de identidad, ante esta despersonalización sufrida al recurrir a la sanidad, cuando el papel de enfermería debe emerger en primer término. Información, autonomía, participación, cuidados, són términos que deben fomentarse en la relación paciente-profesional. Dice Allué, "En el terreno de la salud, el objetivo es simple: a mayor información mayor poder, lo que supone una mayor capacidad de decisión y, en consecuencia, mayor libertad" pág. 56. Debemos pues proteger y fomentar la capacidad de decisión de la persona enferma, su participación en la elección y puesta en marcha de los mecanismos necesarios para el restablecimiento de su salud.
  Y para ello es imprescindible escucharle, dejar que se exprese, que nos diga qué siente y qué no siente, de forma libre y sin condicionantes. Él es quien mejor se conoce y aunque deposite su confíanza en nosotros, será a través de la escucha activa que podremos conocer sus necesidades y sus inquietudes, y así convertirnos "en el agente que vehicula e interpreta el cuidado". Cuidado entendendido, siguiendo a Francoise Collière,  como un acto individual que se da uno a sí mismo y, también, como un acto recíproco que se da a  una persona cuando ésta no puede cubrir sus necesidades vitales ya sea de forma temporal o permanente. Y esos actos exigen conocer a la persona y a su entorno, reforzar sus posibilidades en la consecución de objetivos y promover sus potencialidades internas. Así, el cuidado se constituye en autocuidado, en el que confluyen todos aquellos términos del párrafo anterior: información, autonomía, participación, decisión...

   Escuchad a vuestros pacientes, ellos son los principales actores de esta relación.

   Y os aconsejo encarecidamente (si es que no lo habéis hecho ya) que leáis este libro. Os veréis reflejados.

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Reseña, de la editorial, del libro "El paciente inquieto" :

[Estas páginas son un conjunto de observaciones y reflexiones sobre los procesos asistenciales relacionados con la salud, los ámbitos institucionales donde se producen y las interacciones entre los actores que participan: los profesionales, los pacientes, nuestras familias y nuestras redes sociales. En algunos de esos procesos, los pacientes inquietos son aquellos que tienen un interés casi profesional por su integridad física y emocional, y son protagonistas en este relato. Los pacientes inquietos se muestran atentos al espectáculo que se desarrolla en ese entorno y están dispuestos a participar de manera crítica en él. El guión versa sobre las actitudes y aptitudes de los actores, y sobre el funcionamiento de las instituciones, cuestiones que no forman parte ni del diagnóstico ni del tratamiento, pero a menudo determinan el pronóstico y, en consecuencia, la calidad de vida de todos los ciudadanos.]

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¿Nos vemos capaces?

   Visibilidad... Aún me parece oír alguna de las frases que se dijeron en la Gimbernat, hace unos días. 

Visibilidad...Persona...Registrar...Humanizar...Conocimiento...

Deconstruir enfermería...

  Estas son algunas de las palabras que, sin olvidar expresiones dichas más con el corazón que con la cabeza, siguen dándome qué pensar. Sobretodo las dos últimas, "deconstruir enfermería". De las demás, ya he hablado en otras ocasiones y lo seguiré haciendo, ya que todas ellas están entrelazadas entre sí, ninguna es independiente de las otras. Sólo unas anotaciones al márgen sobre estos conceptos que merecen ser profundizados más adelante:

1. Visibilidad: cualidad perceptible que permite ver los objetos a una determinada distancia. ¿A qué distancia nos hemos posicionado como enfermeras que nos hemos hecho imperceptibles, imposibles de ser vistas?
2. Persona: expresión de lo singular de cada individuo en contraposición con lo común en ellos, la naturaleza. ¿Es lo singular el fin último que persigen nuestros cuidados, o quizás estamos dando cuidados generales, universales, estandarizados?
3. Registrar: anotar, transcribir; suceder. ¿Nuestros registros trassncriben, anotan lo hecho, son lo sucedido?
4. Humanizar: hacer a alguien o a algo más humano (caritativo, solidario y bondadoso), familiar (natural, sencillo, corriente) y afable (agradable en la conversación y el trato). ¿Humano, demasiado humano?
5. Conocimiento: acción y efecto de conocer (averiguar por el ejercicio de las facultades intelectuales la naturaleza, cualidades y relaciones de las cosas). Entendimiento, inteligencia, razón natural. ¿Actuamos por conocimiento o por tradición, por costumbre?

Hagámos ahora un ejercicio lingüístico: juntemos las palabras subralladas e intentemos construir una frase con sentido. Tal vez la frase podría se ésta: 

"Nos hemos distanciado de nuestro fin último, olvidándonos de evidenciar lo sucedido y actuándo por costumbre incluso, tal vez, movidos por una herencia demasiada humana..."

             .                       .                       .                    .                      .                       .                      .

 Y ¿que ocurré con la expresión más llamativa, "Deconstruir enfermería"? "Deconstruir", término que nos remite a Jacques Derrida (alguien ya ha hecho referencia hace tiempo a este autor), quién se ocupa de él en
un sentido más lingüístico que filosófico. Ambos sentidos son de difícil explicación. A primera vista parecería que deconstruir fuera sinónimo de destruir, desmontar, etc. y en parte así es. Deconstruir debe entenderse como el análisis de todas y cada una de las partes que forman un todo para ver cómo ha sido constituído, qué pasos y elementos han sido necesario usar, qué hay en ese todo que no conozcamos y que pueda representar una amenaza. Pero no un análisis por el análsis solamente, sólo como reflexión, sino al análisis como mecanismo de actuación que afecta a la gran contrucción de lo tradicional, en cualquier ámbito, es decir, a sus códigos, normas, modelos y valores.
    Extrapolando esta idea a enfermería, "deconstruir enfermería" significaría el análisis de su arquitectura, de los elementos que la componen (taxonomías, método, torías...), buscando los puntos osuros y los vacíos que se ocultan en ella. En términos linguísticos Derrida dice "reinterpretar la interpretación de un texto". No debemos buscar una interpretación de nuestro presente buceando en el pasado, sino reinterpretar las interpretaciones existentes ya y ver qué es lo que difiere entre ambas; no buscar un nuevo sentido sino indagar en los elementos del sentido actual para, lejos de encasillar a enfermería en un contexto fijo, de protección,  abrirla y hacerla visible, exponiéndo la multiplicidad nunca abarcable de sus elementos constitutivos. Puede parecer demasiado artificiosa esta reflexión, que queda bien hablar hoy de "deconstruir" y que, en definitiva, no se entiende demasiado lo que se quiere decir con ese veerbo. 

   Estos días de "reflexión santa", practicando uno de mis hobbies favoritos, la inmersión en librerías, nuevas o de ocasión, he tenido la suerte de encontrar en la Librería Melior el libro "La profesión va por dentro. Elementos para una historia de la Enfermería Española contemporánea" de MC. Sellán. Estoy con él, un libro interesante para conocer de dónde venimos. Y a medida que iba leyendo me iba dando cuenta de cómo se introducía el término "deconstrucción", inconscientemente, en el conjunto de lo leído, veía cómo era de necesario "deconstruir" muchos de los elementos presentes hoy en nuestra identidad actual, elementos adheridos, fusionados a ella, y que actúan como rémoras que nos impiden evolucionar, ser visibles. La portada del libro, y el título mismo, ya son indicativos, para mí, de esa necesidad de "deconstrucción". Y, ¿hay que recordar que la primera Escuela de Enfermería de España fue creada en 1896 por un médico? Tiene razón Fernando cuándo dice que "te hubiera gustado profundizar este tema con el Sr. Carrión."
   Bien, por hoy suficiente. Otro día, más.